استفاده واکسن برای افراد مسن

بنا به امار یونیسف و با افزایش امید به زندگی در افراد, پیش بینی می شود که جمعیت جهان رو به پیری رفته وتا سال 2050 تعدادافراد بالای 50 سال به 2.1 میلیارد نفر و همچنین تعداد افراد بالای 80 سال به طور چشمگیری از 125 میلیون نفر در سراسر جهان در سال 2015 به 434 میلیون نفر در سال 2050 افزایش پیدا کند.

یکی از معضلاتی که ایجاد میشود این است که شدت بیماری های عفونی در افراد مسن بیشتر از جوانان است و این نوع از بیماری ها اغلب با عواقب طولانی مدت مانند اختلال در فعالیت های زندگی روزمره ، شروع ضعف یا از دست دادن استقلال همراه میشود. در حقیقت این یک چالش جدی برای سیستم های بهداشت عمومی بوده و بنابراین پیشگیری از بیماری های عفونی یک اقدام مهم برای اطمینان دوران سالمندی  سالم و بهبود کیفیت زندگی آنان است. بدین منظور طرح همگانی بوجود آمد. واکسیناسیون برای مقابله با بیماری های عفونی افراد مبتلا به بیماریهای زمینه ای و افراد مسن با محدودیت سنی بین 50 تا 65 سالگی انجام می شود.

واکسیناسیون منظم علیه کزاز و دیفتری ، در برخی موارد همراه با سیاه سرفه و یا فلج اطفال ، در بسیاری از کشورها برای همه بزرگسالان ، از جمله افراد مسن توصیه می شود. که در ادامه به بررسی برخی از آنان می پردازیم.

تبخال زوستر

تقریباً همه بزرگسالان به طور پنهانی به ویروس واریسلا زوستر (VZV) آلوده میشوند. عفونت اولیه ، که معمولاً در دوران کودکی رخ می دهد ، به صورت آبله مرغان ظاهر شده و فعال سازی مجدد جزئی ویروس احتمالاً اغلب در طول زندگی رخ می دهد  اما معمولاً با پاسخ سلول های T اختصاصی، ویروس تحت کنترل و در غیاب کنترل ایمونولوژیکی کافی ، به عنوان مثال به دلیل سرکوب سیستم ایمنی یا تضعیف سیستم ایمنی ، فعال شدن مجدد ویروس می تواند منجر به تبخال زوستر (زونا) شود.

شیوع تبخال زوستر با بالا رفتن سن، افزایش می یابد. تخمین زده می شود که 50 درصد از موارد مبتلا مربوط به افراد بالای 85 سال است. در بخشی از بیماران،  دوره های حاد تبخال زوستر با نورالژی پس از هرپتیک (PHN) همراه است که با درد شدید طولانی مدت پس از برطرف شدن بثورات زوستر مشخص می شود. شیوع این عارضه در بیماران مسن تر بیشتر بوده تا جایی که تقریباً در یک سوم موارد رخ می دهد.

واکسیناسیون تک مرحله ای با واکسن زنده ضعیف  علیه تبخال زوستر ، که برای استفاده در افراد مسن در سال 2006 مجوز گرفتند ، در برخی کشورها توصیه میشود. این واکسن باعث واکنش سلول T و آنتی بادی می شود. اثر محافظتی واکسن در گذشته کمتر بوده و مطالعات پیگیری طولانی مدت نشان داد که حفاظت از بدن با گذشت زمان کاهش میابد. برای پیشگیری از تبخال زوستر به 21.1٪ (95٪ CI 20.9-30.4) و 35.4٪ (95٪) کاهش پیدا کرد. CI 8.8-55.8٪) برای PHN در 7-10 سال پاسخ آنتی بادی به دوز دوم واکسن بیش از 10 سال پس از اولین دوز مشابه پاسخ اول بود ، اما پاسخهای ایمنی سلولی پس از دوز تقویت کننده بیشتر بود.

این یافته ها نشان می دهد که اثر واکسیناسیون اول بر ایمنی سلولی بیش از 10 سال بعد وجود دارد و دوز دوم باعث تقویت پاسخ می شود. بنابراین واکسیناسیون مکرر افراد مسن در فواصل مناسب می تواند برای توصیه های بعدی در نظر گرفته شود.

آنفولانزا

آنفلوانزا سالانه باعث ایجاد حدود 100000 بستری در بیمارستان و 36000 مورد مرگ در ایالات متحده می شود که عمدتا در افراد بالای 65 سال رخ می دهد. واکسن های آنفولانزا معمولاً حاوی سه سویه مختلف (A/H1N1, A/H3N2, B) هستند. ترکیب دقیق واکسن هر سال توسط سازمان بهداشت جهانی (WHO) بر اساس آمار های نظارتی تعیین می شود. به تازگی ، واکسن های چهار ظرفیتی در دسترس عموم گذاشته شدند. زیرا دو سویه مختلف B به طور موازی برای چندین سال در گردش است ، به همین منظور واکسیناسیون سالیانه علیه آنفولانزا توصیه می شود. ترکیب واکسن به منظور منعکس کردن سویه های ویروس در حال گردش در حال تغییر است.

ایمنی زایی واکسن های آنفلوانزا معمولاً با روش مهار هماگلوتیناسیون (HAI) اندازه گیری می شود ، که آنتی بادی های اختصاصی هماگلوتینین ویروسی را تعیین می کند. بسیاری از مطالعات نشان میدهند که غلظت آنتی بادی پس از واکسیناسیون در افراد مسن در مقایسه با بزرگسالان جوان کمتر است و بیماری ها و ضعف های بیشتر ، پاسخگویی به واکسیناسیون را کاهش می دهد.

همواره تجزیه و تحلیل اثربخشی بالینی واکسن آنفلوانزا دشوار است زیرا مجموعه نتایج مطالعات بالینی بسیار سخت است. در حقیقت پارامترهایی مانند جمعیت مورد مطالعه (توزیع سنی ، بیماری ها ، ضعف و غیره) ، عوامل اپیدمیولوژیک (الگوهای انتقال به عنوان مثال در گروه های نهادینه ، شیوع ویروس) و عوامل ویروسی (شدت بیماری ، عدم تطابق بین واکسن و سویه های ویروسی در گردش) برای هر مطالعه و هر فصل آنفولانزا  متفاوت خواهد بود.

علاوه بر این ، پارامترهای مختلف مطالعه بالینی برای بیماری آنفولانزا مانند بیماری شبه آنفولانزا (ILI) ، آنفلوانزای مورد تایید آزمایشگاهی یا بستری شدن در بیمارستان به دلیل آنفولانزا مورد استفاده قرار می گیرد. متاآنالیزها مزایای بالینی واکسیناسیون آنفلوانزا را تخمین زدند و می توان نتیجه گرفت که حفاظت در افراد مسن کمتر از افراد جوان است. چندین استراتژی برای بهبود واکسن آنفولانزا برای افراد مسن وجود دارد. منجر به صدور مجوز واکسن های حاوی امولسیون روغن در آب MF59 یا 60 میکروگرم به جای 15 میکروگرم پروتئین هماگلوتینین در دوز و یک واکسن از طریق داخل پوستی به جای مسیر عضلانی شد.

این واکسن ها در مقایسه با واکسن استاندارد غیر فعال است ، کمی آنتی بادی بیشتری را ایجاد می کنند. جالب اینجاست که واکسن های همراه با MF59  آنتی بادی قابل ملاحظه ای را در برابر سویه های واکسن هترولوگ به وجود می آورند. یک آزمایش بزرگ در ایتالیا نشان داد که خطر بستری شدن برای آنفولانزا یا ذات الریه در واکسن کمکی 25٪ کمتر از واکسن غیر کمکی است (خطر نسبی 0.75 ، 95٪ CI 0.57- 0.98 ) ودر مطالعه ای که شامل ساکنان مراکز مراقبت طولانی مدت بود ، خطر ILI در افرادی که TIV استاندارد دریافت می کردند  ، 95٪ بیشتر از افرادی بود که واکسن کمکی دریافت کرده بودند. این تأثیر در بیماران مبتلا به بیماریهای تنفسی و قلبی عروقی حتی بیشتر نمایان شد.

بیماری پنوموکوک

بیماری پنوموکوک مهاجم (باکتریمی ، مننژیت و غیره) عمدتا کودکان خردسال و بزرگسالان را درگیر می کند. pneumoniae  S. همچنین یکی ازعلت های شایع ذات الریه (CAP) در افراد مسن است.  سالهاست که از واکسن پلی ساکارید 23 ظرفیتی برای افراد مسن استفاده می شود ، اما پلی ساکاریدها بدون آنکه آنتی ژن مستقل از سلول T باشند ، آنتی بادی حاوی  IgM را بدون ایمونولوژیکی کافی ایجاد می کنند. واکسن های دوگانه برای واکسیناسیون نوزادان تولید شد و با موفقیت بار بیماری را در کودکان کاهش می دهند.

همچنین واکسن دوگانه 13 ظرفیتی نیز برای افراد مسن معرفی کردند. برخی از کشورها هنوز هم واکسن پلی ساکارید را توصیه کردند.در حالی که برخی دیگر واکسن دوگانه را به تنهایی یا پس از آن معمولاً حداقل یک سال بعد واکسن پلی ساکارید را توصیه می کنند. جزئیات مربوط به توصیه ها در کشورهای اروپایی توسط مرکز پیشگیری و کنترل بیماریهای اروپا منتشر شد.

با معرفی واکسن دوگانه 7 و 10 ظرفیتی برای واکسیناسیون دوران کودکی در حدود سال 2000 ، شیوع بیماری و سروتیپ های موجود در واکسن ها در کودکان کم شد و در نتیجه ، انتقال این سروتیپ ها به افراد مسن و بروز بیماری در گروه سنی بزرگتر نیز در سال های بعد به طور قابل ملاحظه ای کاهش یافت. با این حال ، جایگزینی سروتیپ مشاهده شد.به این معنی که بروز بیماری پنوموکوک ناشی از سایر سروتیپ ها ، که در واکسن های دوگانه گنجانده نشد. هم در کودکان و هم در بزرگسالان افزایش پیدا کرد. اثرات مشابهی برای واکسن 13 ظرفیتی هم مشاهده کردند.  

کزاز و دیفتری

غلظت آنتی بادی اختصاصی کزاز و دیفتری اغلب پایین تر از سطحی هست که برای بزرگسالان در نظر میگیرند. حتی برای افراد مسن هم کمتر است.مطالعات نشان میدهد که در بدن تقریباً 10 درصد از افراد سالم سالمندی که در اتریش استخدام هستند. آنتی بادی های محافظتی در برابر دیفتری پس از یک تزریق تقویتی ایجاد میشود.  5 سال بعد تقریباً نیمی از شرکت کنندگان ، سطح بالایی از آنتی بادی های محافظتی را ندارند.

اخیراً مروری دقیق تر بر واکسیناسیون کزاز و دیفتری در افراد مسن منتشر شد که نشان می دهد. پاسخ آنتی بادی به واکسیناسیون تقویت کننده در برابر آنسفالیت ناشی از کنه در افراد مسن در مقایسه با جوانان کمتر است. با توجه به این واقعیت که غلظت آنتی بادی اختصاصی کزاز در یک گروه به طور قابل توجهی بیشتر میباشد. میتوان حدس زد که واکسن ترکیبی که در حال حاضر استفاده می شود .حاوی مقدار کمی از توکسوئید دیفتری هستند و ممکن است مطلوب نباشد.

سیاه سرفه

یکی دیگر از بیماری های شایع, سیاه سرفه بوده و واکسیناسیون علیه سیاه سرفه به طور گسترده  در اطفال انجام می پذیرد ، اما اطلاعات جدید اپیدمیولوژیک نشان می دهد که شیوع سیاه سرفه در بزرگسالان و به ویژه در افراد مسن افزایش می یابد ، زیرا عفونت می تواند با علائم شدید و افزایش مرگ و میر همراه باشد.

تعداد کمی از کشورها ، واکسیناسیون تقویت کننده منظم را با واکسن های ترکیبی حاوی آنتی ژن های کزاز ، دیفتری و سیاه سرفه توصیه می کنند. در حالی که برخی تنها یک دوز واکسن سیاه سرفه را در بزرگسالی توصیه می کنند. با این حال ،  در بسیاری از کشورها ، واکسیناسیون تقویت کننده علیه سیاه سرفه برای بزرگسالان انجام نمی شود.  دوزهای تقویت کننده واکسن کزاز/ دیفتری/ سیاه سرفه وقتی به صورت دوره ای به افراد جوان یا مسن تزریق می شود ایمونوژنیک هستند ، اما غلظت آنتی بادی 4 هفته پس از واکسیناسیون در افراد مسن در مقایسه با جوانان کمتر است.

واکسن های جدیدی برای افراد مسن 

شیوع تبخال زوستر نه تنها در افراد مسن ، بلکه در بیماران مبتلا به نقص ایمنی ، مانند پس از پیوند اعضای بدن یا سلول های بنیادی ، در افراد مبتلا به HIV مثبت و در بیماران سرطانی ، به دلیل کاهش ایمنی سلولی ، زیاد است. واکسن های فعلی علیه آنفولانزا ، S. pneumoniae و هرپس زوستر محدودیت های متعددی دارند. واکسیناسیون علیه آنفولانزا باید سالانه انجام شود ، زیرا واکسن فقط در برابر سویه های موجود در فرمولاسیون یا انواع نزدیک آن محافظت می کند. سویه های ویروس آنفولانزا بسیار متغیر هستند و گونه های متمایز جدیدی تقریباً هر سال در گردش هستند. واکسن “جهانی” آنفلوانزا که ایمنی طولانی مدت را در برابر همه گونه های آنفلوانزا ایجاد می کند.مشکل واکسیناسیون سالانه را حل کرده و احتمالاً رعایت و پوشش واکسیناسیون را بهبود می بخشد.

واکسن های متعددی مورد بررسی قرار می گیرند. که از آنتی ژن های مختلف مانند مناطق تحت محافظت از پروتئین های سطحی هماگلوتینین و نورامینیداز یا پروتئین های داخلی ویروسی استفاده می کنند. ناقل های ویروسی ، ذرات شبیه ویروس ، واکسن های DNA و استفاده از مواد کمکی مختلف به عنوان بسترهای واکسن مورد بحث و آزمایش قرار می گیرند تا به پاسخ های قوی سلول های CD4⁺ و CD8⁺ T برسند ، که تصور می شود علاوه بر آنتی بادی ها برای حفاظت وسیع نیز مورد نیاز است.

واکسن های جهانی پنوموکوک نیز بسیار مفید خواهند بود ، زیرا تقریباً 100 سروتیپ از S. pneumoniae وجود دارد. در حال حاضر ، تولیدکنندگان واکسن سعی می کنند تعداد سروتیپ های موجود در واکسن های دوگانه را افزایش دهند.اما پاسخ آنتی بادی به پلی ساکاریدها احتمالاً همیشه مختص سروتیپ ها خواهد بود. چندین پروتئین پنوموکوک به عنوان نامزد احتمالی واکسن شناخته میشوند. بنابراین ، تعیین سن مطلوب برای واکسیناسیون دشوار است ، که با توصیه های مختلف سنی در کشورهای توصیه کننده واکسن نیز منعکس می شود. مطالعات فاز I/II ایمنی زایی؛  ایمنی یک واکسن غیرفعال جدید حاوی گلیکوپروتئین E ویروسی را در ترکیب با سیستم کمکی AS01B مبتنی بر لیپوزوم (MPL) و QS21) )در افراد مسن و همچنین در گیرندگان پیوند سلول های خون ساز و HIV- نشان داد.

کارآزمایی های تصادفی فاز III با دارونما ، کارآیی بالینی کلی را در برابر تبخال زوستر بیش از 90 درصد با فاصله اطمینان محدود نشان داد. موردقابل توجه این است که اثر واکسن در همه گروه های سنی ، حتی در افراد بالای 80 سال مشابه هستند و به این واکسن به تازگی در کانادا و ایالات متحده  مجوز گرفت و ممکن است در آینده جایگزین واکسن تبخال ضعیف  زنده شود.

اهداف جدید توسعه واکسن

سینسیتیال تنفسی (RSV) عامل اصلی عفونت شدید تنفسی در نوزادان است ، اما معمولاً در بزرگسالان فقط علائم خفیف یا متوسط ایجاد می کند. در بریتانیا ، حدود 18000 بستری در بیمارستان و 8400 مورد مرگ در سال تقریباً منحصراً در افراد مسن به دلیل RSV ایجاد می شود. بیماریهای زمینه ای خطر ابتلا به بیماری های شدید را بیشتر می کند. تعداد زیادی از عفونت ها بر افراد مسن تأثیر می گذارد و نامزدهای مختلف واکسن در مراحل توسعه پیش بالینی یا بالینی هستند. خطر ابتلا به این عفونت ها در افراد مسن زیاد است ، زیرا بستری شدن مکرر و اقدامات تهاجمی در این گروه سنی بیشتر است.

هنوز واکسن های بسیاری برای مقابله با عوامل بیماری زا که در افراد مسن اهمیت بالینی دارند نساختند. تحقیقات در مورد واکسن های RSV در گذشته کند بوده ، زیرا واکسن نسل اول که در دهه 1960 برای واکسیناسیون نوزادان استفاده می شد. با خطر افزایش بیماری همراه بود.

چندین واکسن کاندید علیه RSV بر اساس پروتئین های نوترکیب ، ذرات شبیه ویروس ، ویروس ضعیف  زنده یا ناقل های ویروسی در حال توسعه بالینی هستند. بسیار مهم است که این واکسن های جدید نه تنها برای کودکان تولید شوند. بلکه شامل گروه های هدف بزرگسالان و افراد مسن نیز می شوند. تعداد زیادی از عفونت ها بر افراد مسن تأثیر می گذارد و نامزدهای مختلف واکسن در مراحل توسعه پیش بالینی یا بالینی هستند. واکسن های ضد عفونت های بیمارستانی باکتریایی بسیار مطلوب هستند زیرا مقاومت آنتی بیوتیکی یک مشکل فزاینده است. اما در حال حاضر چنین واکسنی در بازار موجود نیست.

نامزد های ضد دیفیسل

نامزدهای جدید واکسن در حال حاضر در مراحل اولیه توسعه هستند. اکثر واکسن های ضد دیفیسیل بر اساس سموم باکتریایی مسئول علائم بالینی هستند. واکسن ها علیه این و سایر عوامل بیماری زای بیمارستانی مانند Klebsiella pneumoniae ، Escherichia coli و پاتوژن قارچی و  Candida spp این پتانسیل را دارند که هزینه خدمات درمانی را به میزان قابل توجهی کاهش دهند و باعث نجات جان بسیاری از افراد شوند.