مقدمه

مقاومت ضد میکروبی (AMR) به عنوان یک تهدید مهم برای امنیت سلامت جهانی ظاهر شده است . این مشکل آنقدر جدی است که دستاوردهای پزشکی مدرن و دوران پس از آنتی بیوتیک را تهدید می کند. روند تحقیق و توسعه موفقیت آمیز آنتی بیوتیک های جدید ، از دهه 1980 به طور چشمگیری کاهش یافته است. عدم توسعه کلاس های جدید آنتی بیوتیک ها حتی بیشتر از کاهش تأییدیه داروها نگران کننده است. مقاومت در برابر یک آنتی بیوتیک اغلب منجر به مقاومت در برابر چندین آنتی بیوتیک در یک کلاس می شود. عوامل زیادی در کاهش مقاومت دخیل بوده اند ، که در درجه اول عوامل اقتصادی و محدودیت های نظارتی است. تجدید نظر در اصول آماری طرح های کارآزمایی به طور نامتناسب کارآزمایی های توسعه ضد باکتریایی را تحت تأثیر قرار داده است.

تأثیر اقتصادی AMR در اقتصاد جهانی

عفونت های مقاوم به آنتی بیوتیک هزینه های زیادی را به سیستم های مراقبت های بهداشتی اضافه می کند. عفونت های مقاوم به آنتی بیوتیک نیاز به درمان طولانی مدت ،بستری طولانی مدت در بیمارستان و پزشک اضافی دارند. مراقبت های بهداشتی منجر به مرگ بیشتر درمقایسه با عفونت هایی می شود که با آنتی بیوتیک ها قابل درمان هستند. برآورد هزینه اقتصادی مقاومت به آنتی بیوتیک ها متفاوت بوده اما تا 20 میلیارد دلار هزینه مراقبت های بهداشتی متغیر است. آنالیزاثرات اتفاق های احتمالی آینده نادیده گرفته می شود زیرا اثرات ثانویه آنتی بیوتیک ها را از دست می دهند. مقاومت به دارو اشکالات زیادی را ظاهر کرد مانند مقاومت در برابر کلستین ،که در اواخر سال 2015 گزارش شد.

ضرورت نظارت

یکی از عوامل اصلی ظهور AMR مدیریت ضعیف در طول زمان استفاده از عوامل ضد میکروبی موجود بوده است.  این مشکل هم در کشورهای در حال توسعه و هم در کشورهای درحال توسعه وجود دارد. تجویز آنتی بیوتیک اغلب با نظارت های به روز و همگام با دانش جدید همراه نیست. آزمایش تشخیص که می تواند تجویز دارو را به طور موثرتری هدایت کند ، در بسیاری از موارد محدود است. برخی از تحقیقات نشان داده است که تقریباً 50 درصد از مواقع آنتی بیوتیک ها در مواقعی که مورد نیاز نیستند تجویز می شوند یا از آنها سوء استفاده می شود که باعث افزایش مقاومت آنتی بیوتیکی می شود. استفاده آزادانه از آنتی بیوتیک ها سلامت بیماران را بدون مزایای بالینی قابل مشاهده به خطر می اندازد. در صورت ایجاد بیماری توسط ویروس ، نه میزان عوارض را کاهش می دهد و نه بهبودی را سریعتر می کند.

خود درمانی با آنتی بیوتیک

در کشورهای اروپایی، بیشتر آنتی بیوتیک های سیستمیک برای بیماران سرپایی عفونت های دستگاه تنفسی تجویز می شود. استفاده نامناسب از آنتی بیوتیک ها برای عفونت های ویروسی دستگاه تنفسی و دوزهای غیر درمانی سرپایی مشخص کرده است. در گزارش منتشر شده ، دوز صحیح در 38٪ از بیماران سرپایی به میزان 74٪ ا موارد گزارش شده است. نمودارهای پزشکی کودکان مبتلا به عفونت های تنفسی استفاده غیر ضروری از آنتی بیوتیک ها در بین متخصصان بهداشت و عمومی نشان می دهد. یک مطالعه تحقیقاتی در بیمارستان نشان داد که تنها 7.9 درصد ازعفونت های دستگاه تنفسی فوقانی (URIs)  می باشد. با وجود این ،اکثر URI ها در بیمارستان ها ، مراکز بهداشتی و خود بیماران با آنتی بیوتیک درمان می شوند. استفاده از آنتی بیوتیک ها همانگونه که برای سلامتی انسان ضروری هستند در استفاده از حیوانات محدود نمی شود.

نمونه هایی از نظارت

افزایش آگاهی از مقاومت ضد میکروبی و استفاده منطقی ازآنتی بیوتیک ها، کلید مبارزه غیر ضروری از این داروها است. منابع آنتی بیوتیک ها محدود بوده وهرچه بیشتر از آن ها استفاده شوند،احتمال اینکه در آینده موثر باشند کمتر است . پزشکان اصول استفاده از آنتی بیوتیک ها را که اغلب نظارت های آنتی بیوتیک نامیده می شوند،اتخاذ می کنند. نظارت یک تعهد است تا از آنتی بیوتیک ها فقط در مواقع ضروری برای درمان و پیشگیری از بیماری استفاده شود. نظارت موثر تضمین می کند که هر بیمار حداکثر می تواند چه مقدار از آنتی بیوتیک  را استفده کند. این نظارت باعث می شود تا ز آسیب های ناشی از واکنش های آلرژیک و عوارض جانبی جلوگیری کند.  بهبود استفاده مسئولانه از آنتی بیوتیک ها نه تنها مزایا دارد، بلکه در هزینه داروسازی صرفه جویی می کند.

مشارکت WHO

WHA (مجمع جهانی بهداشت) از کشورها خواسته تا برنامه های خود را بر اساس (برنامه اقدام جهانی) GAP تهیه کنند. WHO آنالیز AMR را منتشر کرد که نشان داد طرح مبارزه با آنتی بیوتیک ها بسته به منطقه متفاوت است. در بیانیه صنایع داروسازی، شرکت های دارویی تعهد خود را مبنی بر کاهش  AMR از طریق آموزش متخصصان اعلام کردند.  این آموزش در مورد استفاده مناسب و کنترل عفونت از طریق بهبود بهداشت ، واکسیناسیون و درمان های پیشگیرانه است. یکی ازاقدامات، کاهش آلودگی محیط زیست از جمله کاهش جهانی استفاده غیر ضروری از آنتی بیوتیک در دام است. از نمونه های مدیریت آنتی بیوتیک ها کمیته چراغ سبز (GLC) بوده که برای مبارزه با بیماری MDR-TB می باشد.

نقش واکسن ها در مبارزه جهانی با AMR

در مواجهه با روندهای هشداردهنده  AMR و تأثیر اقتصادی پیش بینی شد باید از انتی بیوتیک  مناسب استفاده کرد. علاوه بر استفاده مناسب از آنتی بیوتیک ها، واکسن ها ابزارهای مهمی در مبارزه با بیماری های عفونی هستند. واکسن ها و آنتی بیوتیک ها باید به عنوان ابزارهای مکمل برای دستیابی به دستاوردهایی در سلامت عمومی استفاده شوند. واکسن ها می توانند با کاهش عفونت ها و انتقال آنها ، کاربرد بالینی آنتی بیوتیک ها را افزایش دهند. این تأثیرکاهش عفونت باعث می شود که از ضد میکروب ها کمتر و تحت نظارت دقیق تر استفاده شود. سیاست های بهداشت عمومی بهتر برای تأکید بر افزایش رعایت برنامه واکسن و نظارت بهتر داروهای آنتی بیوتیک ضروری است. برنامه های ملی واکسیناسیون کاهش مصرف آنتی بیوتیک را در ارتباط با افزایش جذب واکسن های موجود نشان داد.

ارزش فناوری واکسن دوگانه

در مبارزه با مقاومت آنتی بیوتیکی فناوری واکسن دوگانه، تولید چندین واکسن مهم تجاری و پزشکی را ممکن ساخت. انواع مختلف کپسول Haemophilus Influenzae ، N. meningitidis و Streptococcus pneumoniae. پتانسیل افزودن حفاظت در برابر گونه های PV7 به  PV13 را دارند. واکسن های جدید ایمن و محافظتی را در برابر این گونه ها ایجاد کنید. چندین مثال از واکسن وجود دارد که تأثیر بر جلوگیری از بروز مقاومت آنتی بیوتیکی در باکتری های هدف دارد. استفاده از PCV7 در برابر استرپتوکوک پنومونیه مقاوم به دارو (DRSP) منجر به کاهش نسخه آنتی بیوتیک ها شد. و این امر احتمالاً منجر به استفاده کمتر از آنتی بیوتیک ها خواهد شد. این مورد نشان می دهد که واکسن ها می توانند در کاهش عفونت های مقاوم به آنتی بیوتیک نقش داشته باشند.

عفونت های پنوکومیکی و آنتی بیوتیک ها

مطالعات محققان نشان می دهد که استفاده از PCV ها منجر به کاهش DRSP  میشود . شیوع عفونت های پنوموکوکی مقاوم به آنتی بیوتیک در کودکان خردسال دریافت کننده واکسن را کاهش می دهد. همچنین انتقال این گونه از عفونت ها را به خواهر و برادرهای کوچکتر و بزرگسالان نیز کاهش می دهد. PCV ها انتقال پنوموکوک ها را قطع میکند و مقاومت آنتی بیوتیکی را در کودکان واکسینه کاهش می دهد. میزان عفونت های پنوموکوکی مقاوم به آنتی بیوتیک در کودکان و سالمندان پس از دریافت واکسن دوگانه کاهش یافت.عفونت های ناشی از سروتیپ ها افزایش یافت ، اما میزان استفاده از آنتی بیوتیک ها کمتر شد. اولین PCV (PCV7) در ایالات متحده در سال 2000 برای استفاده در نوزادان و کودکان مجوز گرفت.

نقش واکسن در کاهش بیماری

واکسن ها می توانند برای کاهش بیماری های ناشی از سویه های مقاوم به دارو به عنوان مکمل عمل کنند. استفاده از آنتی بیوتیک ها منجر به افزایش سروتیپ هایی می شود که تحت پوشش  PCV7 قرار نگرفته اند. (البته لازم به ذکر است برای نگهداری واکسن ها نیاز به یخچال های پزشکی مخصوصی نیز هست.) مانند سروتیپ 19A ، که علت اصلی عفونت بیماری های پنوموکوکی تهاجمی باقی مانده است. PCV13  ایمنی بالا را در برابر این و سایر سروتیپ هایی که تحت پوشش PCV7 قرار نگرفته بودند ایجاد کرد.آنتی بیوتیک های جدید قادر به کنترل عفونت های ناشی از گونه های جدیدی تحت پوشش واکسن های موجود نیستند. مطالعات نشان داد که افزایش مقاومت آنتی بیوتیکی برای جدایه های استرپتوکوکوس پنومونیه ،تحت پوشش واکسن قرار نگرفته بودند. موفیلوس آنفلوآنزا دارای مقاومت در برابر چندین آنتی بیوتیک مرتبط از نظر بالینی از جمله آنتی بیوتیک های لاکتام ، ماکرولیدها ، کتولیدها ، آزالیدها ، کینولونها ، تتراسایکلینها ، کلرامفنیکل ، تری متوپریم و سولفامتوکسازول است.

واکسن و انتی بیوتیک ها

واکسیناسیون گسترده و سیستماتیک با واکسن Hib عملاً بیماری Hib را در اکثر کشورهای صنعتی از بین میبرد. با توجه به تأثیر واکسیناسیون Hib بر آنتی بیوتیک ، رابطه بین واکسن Hib و کاهش مقاومت مثبت است. کاهش 50 درصدی بتا-لاکتاماز به واسطه مقاومت در برابر آمپی سیلین و با بتا لاکتام ایجاد می شود. مقاومت آنتی بیوتیکی در هموفیلوس آنفلوآنزا به دلیل کاهش استفاده از آنتی بیوتیک مرتبط با واکسن Hib کاهش پیدا کرد. اثرات مثبت واکسن های باکتریایی بر کاهش مقاومت آنتی بیوتیکی ، واکسن های ویروسی ، در عفونت ها، اثر مشابهی دارند. در حالی که تجویز آنتی بیوتیک برای درمان این عفونت ها در محدوده عمل است ، ایمن سازی قبلی با واکسن آنفولانزای ویروسی می تواند از عفونت های ثانویه باکتریایی جلوگیری کرده و در نتیجه نیاز به استفاده از آنتی بیوتیک ها را کاهش دهد.