واکسن برای افراد مسن: استفاده فعلی و چالش های آینده

معرفی

بنا به امار یونیسف و با افزایش امید به زندگی در افراد, پیش بینی می شود که جمعیت جهان رو به پیری رفته وتا سال 2050 تعدادافراد بالای 50 سال به 2.1 میلیارد نفرباشد. و همچنین تعداد افراد بالای 80 سال به طور چشمگیری از 125 میلیون نفر در سراسر جهان در سال 2015 به 434 میلیون نفر در سال 2050 افزایش یابد. یکی از معضلاتی که به وجود می آید این است که شدت بیماری های عفونی در افراد مسن بیشتر از جوانان بوده. و این نوع از بیماری ها اغلب با عواقب طولانی مدت مانند اختلال در فعالیت های زندگی روزمره ، شروع ضعف یا از دست دادن استقلال همراه است. در حقیقت این یک چالش جدی برای سیستم های بهداشت عمومی بوده و بنابراین پیشگیری از بیماری های عفونی یک اقدام مهم برای اطمینان دوران سالمندی  سالم و بهبود کیفیت زندگی آنان است. بدین منظور طرح همگانی واکسیناسیون برای مقابله با بیماری های عفونی افراد مبتلا به بیماریهای زمینه ای و افراد مسن با محدودیت سنی بین 50 تا 65 سالگی انجام می شود. واکسیناسیون منظم علیه کزاز و دیفتری ، در برخی موارد همراه با سیاه سرفه ویا فلج اطفال ، در بسیاری از کشورها برای همه بزرگسالان توصیه می شود.

تبخال زوستر

تقریباً همه بزرگسالان به طور پنهانی به ویروس واریسلا زوستر (VZV) آلوده شده اند. عفونت اولیه ، که معمولاً در دوران کودکی رخ می دهد ، به صورت آبله مرغان ظاهر شده و فعال سازی مجدد جزئی ویروس احتمالاً اغلب در طول زندگی پیش می آید.  اما معمولاً با پاسخ سلول های T اختصاصی، ویروس کنترل شده و در غیاب کنترل ایمونولوژیکی کافی ، فعال شدن مجدد ویروس می تواند منجر به تبخال زوستر (زونا) شود. شیوع تبخال زوستر با بالا رفتن سن، افزایش می یابد و تخمین زده می شود که 50 درصد از موارد مبتلا مربوط به افراد بالای 85 سال است. در بخشی از بیماران،  دوره های حاد تبخال زوستر با نورالژی پس از هرپتیک (PHN) همراه است که با درد شدید طولانی مدت پس از برطرف شدن بثورات زوستر مشخص می شود. شیوع این عارضه در بیماران مسن تر بیشتر بوده تا جایی که تقریباً در یک سوم موارد رخ می دهد.

آنفولانزا

آنفلوانزا سالانه باعث ایجاد حدود 100000 بستری در بیمارستان و 36000 مورد مرگ در ایالات متحده می شود که عمدتا در افراد بالای 65 سال رخ می دهد. واکسن های آنفولانزا معمولاً حاوی سه سویه مختلف A/H1N1)، A/H3N2, B  )هستند و ترکیب دقیق واکسن هر سال توسط سازمان بهداشت جهانی (WHO) بر اساس داده های نظارتی تعیین می شود. به تازگی ، واکسن های چهار ظرفیتی در دسترس عموم  قرار گرفته اند ، زیرا دو سویه مختلف B به طور موازی برای چندین سال در گردش بوده اند. به همین منظور واکسیناسیون سالیانه علیه آنفولانزا توصیه می شود  زیرا ترکیب واکسن به منظور منعکس کننده سویه های ویروس در حال گردش در حال تغییر است. ایمنی زایی واکسن های آنفلوانزا معمولاً با روش مهار هماگلوتیناسیون (HAI) اندازه گیری می شود ، که آنتی بادی های اختصاصی هماگلوتینین ویروسی را تعیین می کند. غلظت آنتی بادی پس از واکسیناسیون در افراد مسن در مقایسه با جوانان کمتر است و در نتیجه میزان جوابدهی واکسیناسیون  در بدن را کاهش می دهد.

تجزیه و تحلیل اثربخشی بالینی واکسن

همواره تجزیه و تحلیل اثربخشی بالینی واکسن آنفلوانزا دشوار بوده زیرا مجموعه نتایج مطالعات بالینی بسیار پیچیده است. در حقیقت پارامترهایی مانند جمعیت مورد مطالعه  ، عوامل اپیدمیولوژیک  و عوامل ویروسی  برای هر مطالعه و هر فصل آنفولانزا  متفاوت خواهد بود. متاآنالیزها، مزایای بالینی واکسیناسیون آنفلوانزا را تخمین زده اند و می توان نتیجه گرفت که حفاظت در افراد مسن کمتر از افراد جوان است. چندین استراتژی برای بهبود واکسن آنفولانزا برای افراد مسن منجر به صدور مجوز واکسن های حاوی امولسیون روغن در آب MF59 یا 60 میکروگرم به جای 15 میکروگرم پروتئین هماگلوتینین در دوز و یک واکسن از طریق داخل پوستی به جای مسیر عضلانی شد.

این واکسن ها در مقایسه با واکسن استاندارد غیر فعال شده ، کمی آنتی بادی بیشتری را ایجاد می کنند. جالب اینجاست که واکسن های همراه با MF59  آنتی بادی قابل ملاحظه ای را در برابر سویه های واکسن هترولوگ به وجود می آورند.

بیماری پنوموکوک

بیماری پنوموکوک مهاجم (باکتریمی ، مننژیت و غیره) عمدتا کودکان خردسال و بزرگسالان را درگیر می کند. pneumoniae  S. همچنین یکی ازعلت های شایع ذات الریه (CAP) در افراد مسن است.  سالهاست که از واکسن پلی ساکارید 23 ظرفیتی برای افراد مسن استفاده می شود ، اما پلی ساکاریدها بدون آنکه آنتی ژن مستقل از سلول T باشند ، آنتی بادی حاوی  IgM را بدون ایمونولوژیکی کافی ایجاد می کنند. واکسن های دوگانه برای واکسیناسیون نوزادان ساخته شده و با موفقیت بار بیماری را در کودکان کاهش می دهند همچنین واکسن دوگانه 13 ظرفیتی نیز برای افراد مسن معرفی شده است . برخی از کشورها هنوز هم واکسن پلی ساکارید را توصیه کرده ، در حالی که برخی دیگر واکسن دوگانه را توصیه می کنند. جزئیات مربوط به توصیه ها در کشورهای اروپایی توسط مرکز پیشگیری و کنترل بیماری های اروپا منتشر شده است. با معرفی واکسن دوگانه 7 و 10 ظرفیتی برای واکسیناسیون دوران کودکی ،شیوع بیماری و سروتیپ های موجود در واکسن ها در کودکان کم شده . و در نتیجه ، انتقال این سروتیپ ها به افراد مسن و بروز بیماری در گروه سنی بزرگسال نیز به طور قابل ملاحظه ای کاهش یافت.

کزاز و دیفتری

غلظت آنتی بادی اختصاصی کزاز و دیفتری اغلب پایین تر از سطحی بوده که برای بزرگسالان در نظر گرفته می شود و حتی برای افراد مسن هم کمتر است.  مطالعات نشان می دهد که در بدن تقریباً 10 درصد از افراد سالم سالمندی که در اتریش استخدام شده اند ، آنتی بادی های محافظتی در برابر دیفتری پس از یک تزریق تقویت کننده ایجاد شده  و 5 سال بعد تقریباً نیمی از شرکت کنندگان ، سطح بالایی از آنتی بادی های محافظتی را ندارند. اخیراً مروری دقیق تر بر واکسیناسیون کزاز و دیفتری در افراد مسن منتشر شده است که نشان می دهد پاسخ آنتی بادی به واکسیناسیون تقویت کننده در برابر آنسفالیت ناشی از کنه در افراد مسن در مقایسه با جوانان کمتر است.  با توجه به این واقعیت که غلظت آنتی بادی اختصاصی کزاز در یک گروه به طور قابل توجهی بیشتر بوده ، می توان حدس زد که واکسن ترکیبی که در حال حاضر استفاده می شود ، حاوی مقدار کاهش یافته ای از توکسوئید دیفتری بوده و ممکن است مطلوب نباشد.

سیاه سرفه

یکی دیگر از بیماری های شایع, سیاه سرفه بوده و واکسیناسیون علیه سیاه سرفه به طور گسترده  در اطفال انجام می پذیرد. اما داده های اپیدمیولوژیک نشان می دهد که شیوع سیاه سرفه در بزرگسالان و به ویژه در افراد مسن افزایش می یابد. زیرا عفونت می تواند با علائم شدید و افزایش مرگ و میر همراه باشد.

تعداد کمی از کشورها ، واکسیناسیون منظم را با واکسن های ترکیبی حاوی آنتی ژن های کزاز ، دیفتری و سیاه سرفه توصیه می کنند. در حالی که برخی دیگر از کشورها تنها یک دوز واکسن سیاه سرفه را در بزرگسالی توصیه می کنند. با این حال ،  در بسیاری از کشورها ، واکسیناسیون تقویت کننده علیه سیاه سرفه برای بزرگسالان انجام نمی شود.  دوزهای تقویت کننده واکسن کزاز/ دیفتری/ سیاه سرفه وقتی به صورت دوره ای به افراد جوان یا مسن تزریق می شود ایمونوژنیک هستند. اما غلظت آنتی بادی 4 هفته پس از واکسیناسیون در بدن افراد مسن در مقایسه با جوانان کمتر است.

واکسن های جدیدی برای افراد مسن تولید شده است

شیوع تبخال زوستر نه تنها در افراد مسن ، بلکه در بیماران مبتلا به نقص ایمنی ، مانند پس از پیوند اعضای بدن یا سلول های بنیادی ، در افراد مبتلا به HIV مثبت و در بیماران سرطانی ، به دلیل کاهش ایمنی سلولی ، زیاد است. واکسن های فعلی علیه آنفولانزا ، S. pneumoniae و تبخال زوستر محدودیت های متعددی دارند. واکسیناسیون علیه آنفولانزا باید سالانه انجام شود ، زیرا واکسن فقط در برابر سویه های موجود در فرمولاسیون یا انواع نزدیک آن محافظت می کند. سویه های ویروس آنفولانزا بسیار متغیر هستند و گونه های متمایز جدیدی تقریباً هر سال در گردش می باشند.  واکسن “جهانی” آنفلوانزا که ایمنی طولانی مدت را در برابر همه گونه های آنفلوانزا ایجاد می کند ، مشکل واکسیناسیون سالانه را حل کرده است .

آنتی بادی و آنتی ژن های موجود در واکسن

واکسن های متعددی از آنتی ژن های مختلف مانند مناطق محافظت شده از پروتئین های سطحی هماگلوتینین و نورامینیداز یا پروتئین های داخلی ویروسی استفاده می کنند.  ناقل های ویروسی ، ذرات شبیه ویروس ، واکسن های DNA  و استفاده از مواد کمکی مختلف به عنوان بسترهای واکسن مورد بحث و آزمایش قرار می گیرند. تا به پاسخ های قوی سلول های CD4⁺ و CD8⁺ T برسند ، که تصور می شود علاوه بر آنتی بادی ها برای حفاظت وسیع نیز مورد نیاز است. واکسن های جهانی پنوموکوک نیز بسیار مفید خواهند بود ، زیرا تقریباً 100 سروتیپ از S. pneumoniae وجود دارد. در حال حاضر ، تولیدکنندگان واکسن سعی می کنند تعداد سروتیپ های موجود در واکسن های دوگانه را افزایش دهند. اما پاسخ آنتی بادی به پلی ساکاریدها احتمالاً همیشه مختص سروتیپ ها خواهد بود.  چندین پروتئین پنوموکوک به عنوان نامزد احتمالی واکسن شناخته شده است. بنابراین ، تعیین سن مطلوب برای واکسیناسیون دشوار است ، که با توصیه های مختلف سنی در کشورهای توصیه کننده واکسن نیز منعکس می شود. مطالعات فاز I/II ایمنی زایی؛  ایمنی یک واکسن غیرفعال جدید حاوی گلیکوپروتئین E ویروسی را در ترکیب با سیستم کمکی AS01B مبتنی بر لیپوزوم (MPL) و QS21) )در افراد مسن و همچنین در گیرندگان پیوند سلول های خون ساز و HIV- نشان داد. کارآزمایی های تصادفی فاز III  با دارونما ، کارآیی بالینی کلی را در برابر تبخال زوستر بیش از 90 درصد با فاصله اطمینان محدود نشان می دهد.  موردقابل توجه این است که اثر واکسن در همه گروه های سنی ، حتی در افراد بالای 80 سال مشابه بوده.  و این واکسن که به تازگی در کانادا و ایالات متحده مجوز گرفته است ، ممکن است در آینده جایگزین واکسن تبخال ضعیف شده زنده شود.

اهداف جدید توسعه واکسن

سینسیتیال تنفسی (RSV) عامل اصلی عفونت شدید تنفسی در نوزادان است ، اما معمولاً در بزرگسالان فقط علائم خفیف یا متوسط ایجاد می کند. تعداد زیادی از عفونت ها بر افراد مسن تأثیر می گذارد و کاندیدهای مختلف واکسن در مراحل توسعه پیش بالینی یا بالینی هستند. خطر ابتلا به این عفونت ها در افراد مسن زیاد است ، زیرا بستری شدن مکرر و اقدامات تهاجمی در این گروه سنی بیشتر است. هنوز واکسن های بسیاری برای مقابله با عوامل بیماری زا که در افراد مسن اهمیت بالینی دارند ساخته نشده اند. تحقیقات در مورد واکسن های RSV در گذشته به آهستگی انجام می گرفت ، اما اکنون چندین واکسن کاندید علیه RSV بر اساس پروتئین های نوترکیب ، ذرات شبه ویروس ، ویروس ضعیف شده زنده در حال توسعه بالینی هستند. تعداد زیادی از عفونت ها بر افراد مسن تأثیر می گذارد و کاندیدهای مختلف واکسن در مراحل توسعه پیش بالینی هستند. اکثر واکسن های ضد دیفیسیل بر اساس سموم باکتریایی مسئول علائم بالینی هستند . واکسن ها علیه این و سایر عوامل بیماری زای بیمارستانی مانند Klebsiella pneumoniae ، Escherichia coli  ، پاتوژن قارچی و  Candida spp این پتانسیل را دارند که هزینه خدمات درمانی را به میزان قابل توجهی کاهش دهند و باعث نجات جان بسیاری از افراد شوند.