مقدمه:

شیوع بیماری Chagas در بین زنان باردار در آمریکای لاتین بین 1 تا 40 % است .

با این حال ، بدون راه حل های فعلی برای جلوگیری از انتقال مادرزادی این بیماری ،زنان باردار ممکن است یک گروه هدف ایده آل برای واکسیناسیون باشند. امروزه و با واکسن هایی که در حال توسعه هستند ، زمان تعیین ارزش اقتصادی واکسن درمانی Chagas برای زنان باردار برای جلوگیری از انتقال مادرزادی مورد توجه می باشد. در حالی که اکثر عفونت های مادرزادی بدون علامت هستند ، نوزادان مبتلا به تریپانوزوما می توانند علائم متوسط تا شدید را تجربه کنند (به عنوان مثال ، سندرم دیسترس تنفسی پس از زایمان زودرس ، اسپلنومگالی ، هپاتومگالی و کاردیومیوپاتی) ، تا 6.5 درصد موارد منجر به مرگ می شود و از آنجا که درمان در بارداری با محدودیت هایی روبرو هست، واکسیناسیون ممکن است یک گزینه مناسب برای جلوگیری از انتقال مادرزادی باشد. در مکزیک به دلیل شیوع بالای بیماری Chagasدر بین زنان باردار و جلوگیری از شیوع عفونت مادرزادی آن، سازمان بهداشت جهانی، طرح واکسیناسیون در این کشور را اجرا کرده است تا ارزیابی تأثیر بالینی و اقتصادی واکسن درمانی به یک زن باردار برای جلوگیری از عفونت های مادرزادی Chagasرا مورد بررسی قرار دهد. معمولا واکسیناسیون در سه ماهه اول بارداری انجام می شود تا احتمال انتقال مادرزادی بیماری به جنین را به طور قابل ملاحظه ای کاهش دهد، اما با همه این اوصاف ، این واکسن هم عوارض جانبی جزئی خودش را نیز دارد. بررسی ها نشان می دهد که تشخیص بیماری Chagas اغلب حتی در نوزادان داری علائم بیماری نیز مشکل است ، زیرا بسیاری از عفونت های مادرزادی دیگر هم علائم مشابهی را دارند . به عنوان مثال TORCH : توکسوپلاسموز ، سایر عفونت ها ، سرخجه ، سیتومگالوویروس ، هرپس سیمپلکس از این دسته می باشند. کشور مکزیک به عنوان مورد آزمایشی به عنوان کشور پایلوت واکسیناسیون عمل کرد زیرا دارای یکی از بیشترین تعداد افرادی است که با بیماری Chagas زندگی می کنند و در تعداد بالایی از موارد هم ، بیماری مادرزادی Chagas وجود دارد.

روش های تحلیل بیماری chagas

با استفاده از روش TreeAge Pro 2019 (Williamstown, MA)، یک مدل تحلیلی محاسباتی برای نشان دادن نتایج بالینی و استراتژی های آزمایش تشخیصی برای نوزاد متولد شده از زن مثبت Chagas در مکزیک انجام شده و تأثیر واکسیناسیون درمانی شخص ثالث مورد ارزیابی قرار گرفت. یک زن باردار مثبت Chagas وقتی وارد مدل نمونه شد ، می تواند انگل را در هر مرحله از بارداری یا هنگام تولد بر اساس احتمال انتقال به جنین در رحم منتقل کند. نوزادان آلوده احتمال علامت دار یا بدون علامت هستند. نوزادان علامت دار احتمال مرگ Chagas را در 24 ساعت پس از تولد دارا می باشند و مادران نوزادانی که زنده ماندند ، احتمال زایمان زودرس مربوط به بیماری Chagas (کمتر از 37 هفته حاملگی) را داشتند ، در صورتی که مادران نوزادان نارس به علت عوارض بیماری و احتمال مرگ و میر ناشی از آن ها ، سن حاملگی شان متفاوت بود. مراقبت از نوزادانی که از زنان مثبت Chagas متولد می شوند ، همواره مورد تاکید و توصیه پزشکان فرار می گیرد. و اگر همه زنان در نمونه های مورد آزمایش Chagas مثبت بودند ، همه نوزادان در بدو تولد تحت آزمایش تشخیص میکرومتود (یعنی تشخیص مستقیم انگل شناسی با معاینه میکروسکوپی) قرار خواهند گرفت . نوزادان بر اساس حساسیت و ویژگی مربوط به آزمایش و اگر با T. cruzi آلوده بود ،آنگاه Chagas مثبت تلقی شده و. دوباره ، کسانی که آزمایش مثبت داشتند با بنزنیدازول تحت درمان قرار گرفتند ، در حالی که نتیجه سرولوژی IgG منفی تأیید اعلام شود، در این صورت گفته می شود که نوزاد، Chagas ندارد.

اثر بخشی واکسن در درمان بیماری

مطالعات متعددی برای یافتن شرایط و ویژگی های واکسن انجام شده است که نشان میداد ، واکسن درمانی Chagas برای زنان باردار برای جلوگیری از انتقال مادرزادی بسیار مقرون به صرفه بوده و باعث صرفه جویی در هزینه ها است. از طرفی ، واکسیناسیون می تواند از 375 مورد بیماری مادرزادی و 5 مورد مرگ نوزادان در هر 10000 زن باردار مبتلا به Chagas جلوگیری کند. این واکسن برای مفید بودن نیازی به ویژگی های بسیار مطلوب (به عنوان مثال ، کارایی 75 اثر) ندارد. واکسیناسیون می تواند تا 900 دلار برای هر شخص هزینه داشته و در شرایط خاص همچنان مقرون به صرفه باشد. البته این هزینه شامل واکسن ، مراکز واکسیناسیون ، زنجیره تامین و تدارکات و هزینه های ارائه خدمات می باشد ، اما درصد زیادی از این هزینه ممکن است برای تامین قیمت واکسن مورد مصرف قرار گیرد . با همه این ها، قیمت واکسن می تواند یک مسئله چالش برانگیز بوده و نشان دادن این موضوع که می توان از واکسن با قیمت و هزینه بالاترحمایت کرد ، ممکن است تولیدکنندگان بیشتری را به تولید واکسن های بیماری Chagas تشویق کند. با این حال ، تولید واکسن نیز باید مقرون به صرفه بوده تا از کاربرد وسیع تری برخوردار باشد. نتایج به عمل امده نشان می دهد که حتی اثر 25 درصدی واکسیناسیون موثر هم می تواند مقرون به صرفه باشد ، که نشان دهنده این موضوع می باشد که حتی واکسیناسیون با اثربخشی کم نیز، باز هم ارزش اقتصادی دارد. به بیان دیگر ، اگر یک واکسن کاندید در کارآزمایی های بالینی اثرگذاری پایینی داشته باشد ، این بدان معنا نیست که ان را باید نادیده گرفت زیرا برخی از واکسن ها دارای اثرات کم تا متوسط هستند (به عنوان مثال ، واکسن های آنفولانزا ، Bacille Calmette-Guerin (BCG) و RTS ).

بنابراین ، اگر اثبات شود که اثر واکسن بیماری Chagas کمتر از 50 درصد می باشد ، اما با این وجود لزوماً دلیلی بر توقف توسعه یا جلوگیری از استفاده آن نبوده و در این شرایط ، واکسن درمانی یک مداخله پیش از زایمان مستقل خواهد بود. با این حال ، این احتمال همچنان وجود دارد که ممکن است در استراتژی شیمی درمانی مرتبط با واکسن ، که در آن داروی ضد انگل همزمان با واکسن درمانی تجویز می شود ، مورد استفاده قرار گیرد. هدف کلی پیوند واکسن درمانی بیماری Chagas با سلامت باروری، از بین بردن بیماری Chagas است. مکانیسم عملکرد واکسن شامل کاهش بار انگل مادر در اندام های هدف (از جمله قلب ، در نتیجه کاهش فیبروز قلبی) و احتمالاً پارازیتمی بوده که یک عامل کلیدی در ارتباط با انتقال مادرزادی بیماری می باشد و در حقیقت ، حتی اگر خطر انتقال 0.3 باشد ، واکسن همچنان مقرون به صرفه خواهد بود. در حالی که مطالعات مشاهده ای نشان می دهد در زنانی که قبلا با بنزنیدازول تحت درمان قرار گرفته بودند ، خطر انتقال مادرزادی صفر است ، اما آزمایشات کنترل شده به صورت رندومی انجام نشده بنابراین ، ممکن است خطر کمی از انتقال (به عنوان مثال ، کمتر از 5) ممکن باشد ، بنابراین ، به طور بالقوه فضا برای کاهش بیشتر انتقال بیماری توسط واکسن باقی می ماند. با این حال ، اقتصاد تنها چیزی نیست که باید در مورد مناسب بودن واکسن برای زنان باردار مورد توجه قرار گیرد ، زیرا چالش های دیگری مانند نوع واکسن ، زمان واکسیناسیون و نحوه اجرای ایمن سازی نیز در این خصوص وجود دارد. مطالعات به عمل امده نشان می دهد که واکسن زنده در دوران بارداری ایمن نیست اما با این حال ، سایر فرمول های واکسن (کشته یا غیرفعال) به عنوان پایه ای برای چندین واکسن معمولی که به زنان باردار تزریق می شود که از جمله آن می توان به واکسن های آنفولانزا ، کزاز ، دیفتری و سیاه سرفه ؛ هپاتیت B؛ و فلج اطفال اشاره کرد. ملاحظات دیگر نیز باید برای مادران باردار اعمال شود که از جمله آن می توان آموزش مادران و ارائه دهندگان خدمات ، استفاده از خدمات بهداشتی ، ارتباطات ، و نظارت و ارزیابی طولانی مدت ایمنی واکسن را نیز بیان کرد. مسئولان مربوطه باید این چالش های کلیدی برای توسعه و پیاده سازی و همچنین آستانه هزینه واکسیناسیون را درک کنند و به این نتایج برسند که این موارد ساخت واکسن را مقرون به صرفه می کند. در حقیقت این مطالعه بیشتر مجموعه ای از شواهد را بیان می کند که مزایای بالینی و اقتصادی واکسیناسیون برای بیماری Chagas را نشان می دهد. همچنین این مطالعه، زنان باردار را به صورت یک گروه هدف ایده آل برای واکسیناسیون نشان می دهند زیرا زمانی که بیماری Chagas مثبت بود و شخص نیز باردار باشد ، درمان برای جلوگیری از انتقال بیماری مادرزادی دیر است ، زیرا درمان های دارویی فعلی (به عنوان مثال ، بنزنیدازول و نیفورتیموکس) در دوران بارداری منع مصرف دارد و عوارض شدیدی را برای جنین به دنبال خواهد داشت .

محدودیت های واکسن بیماری chagas

مطالعات فعلی در مورد بیماری Chagas بسیارمحدود است زیرا همه نمونه های بررسی شده، ساده یوده و نمی توان هر نتیجه به دست امده از بیماری Chagas را در نظر گرفت. بنابراین این نتایج را می توان با دسترسی به داده های جدید و بهتر تصحیح کرده و از داده هایی با کیفیت متفاوت استفاده کرد. علاوه بر این ، این مدل بین درمان های مختلف در گروه های علائم Chagas (متوسط و شدید) تمایزی قائل نشده است زیرا علائم شامل بر اساس علت زمینه ای بیماری درمان شده و عوارض جانبی واکسن شدید را شامل نمی شود زیرا در واکسن های موجود غیرمعمول است. هزینه های تحت پوشش برای این بیماری ناشی از اقامت در NICU و هزینه های مربوط به تشخیص و درمان Chagas پس از ترخیص را شامل شده، بنابراین هزینه های مراقبت در خانه مانند هزینه هایی را که والدین/پرستاران ممکن است متحمل شوند ، از قبیل هزینه های مشترک برای درمان (که بر اساس بیمه متغیر است) ، حمل و نقل ، غذا ، اقامتگاه یا زیان های اضافی بهره وری که ممکن است متحمل شوند مورد بررسی قرار نگرفت. اما برای اطمینان خاطر بیشتر ، نتایج طولانی مدت بیماری Chagas را در کودکان آلوده و درمان نشده در محاسبات ICER لحاظ نشده ، تا ارزش واکسیناسیون را افزایش پیدا کند.
با این حال ، هزینه های این کودکان و صرفه جویی احتمالی ناشی از واکسیناسیون را تخمین زده شدکه این ها شامل مراقبت های خاصی برای نوزادان با علائم خفیف نمی باشد، زیرا درمان غیر اختصاصی بوده و اغلب مشخص نیست که آن ها Chagas مثبت هستند و همچنین هیچ مزایای احتمالی واکسیناسیون برای مادر باردار در نظر گرفته نشده است. به عنوان مثال ، تحقیقات قبلی نشان داده است که واکسیناسیون درمانی برای کاهش پیشرفت بیماری Chagas برای بیماران مبتلا به بیماری های نامعلوم و کسانی که علائم اولیه قلبی دارند بسیار مقرون به صرفه بوده و موجب صرفه جویی در هزینه می شود.