واکسن های مورد استفاده در برنامه توسعه ایمن سازی

واکسیناسیون یکی از قوی ترین و مقرون به صرفه ترین سلاح های پزشکی مدرن است. اما با این وجود این امر در همه جهان مورد استفاده قرار نمی گیرد. . در کشورهای در حال توسعه ، انتظار می رود 0.5 درصد از همه نوزادان مبتلا به فلج اطفال توانایی حرکتی خود را در اثر این بیماری از دست دهند.  همچنین می توان انتظار داشت 1 % در اثر کزاز نوزادان ، 2% در اثر سیاه سرفه و 30 درصد در اثر سرخک بمیرد. تصمیم برای منع مزایای ایمن سازی از یک کودک واجد شرایط ، به هر دلیلی که باشد ، نباید بی اهمیت تلقی شود. مشكل ناشي از به تعويق انداختن واكسيناسيون در جايي كه دسترسي به خدمات بهداشتي محدود است و عوارض و مرگ و مير ناشي از بيماري هاي قابل پيشگيري از واكسن زياد است.  که در صورت بیماری ، سوء تغذیه یا بستری شدن کودکان ، واکسیناسیون اغلب به تعویق می افتد. با این وجود ،  این ها همان کودکانی هستند که بیشترین نیاز را به خدمات ایمن سازی دارند.

در صورتی که به بیماری قابل پیشگیری از واکسن مبتلا شوند ، احتمال مرگ آنها بالاست.  و هدف از برنامه توسعه ایمن سازی، کاهش عوارض و مرگ و میر ناشی از شش بیماری بوده که با ایمن سازی قابل پیشگیری است. در بسیاری از کشورها، پوشش ایمن سازی هنوز کمتر از حد مطلوب است. یکی از دلایل این امر این واقعیت است که اغلب کارکنان بهداشت و درمان با لیست طولانی از موارد منع مصرف واکسیناسیون روبرو هستند. این مقاله خطرات ناشی از عوارض جانبی پس از ایمن سازی را مورد بحث قرار می دهد و این خطرات را با میزان عوارض ناشی از بیماری های طبیعی مقایسه می کند.

واکنش های جانبی برای ایمن سازی

با وجود ایمنی بالای واکسن های مورد استفاده در برنامه توسعه ایمن سازی (EPI) ، عوارضی رخ می دهد. در برابر این بیماری ، گاهی اوقات تعیین اینکه آیا واکسیناسیون اخیر به طور علتی یا صرفاً تصادفی با بیماری کودک مرتبط است ، دشوار است. به عنوان مثال ، تشنج ممکن است به دنبال واکسیناسیون DPT یا سرخک رخ دهد ، اما عوارض ناشی از آن نیز زیاد است. در سنین 3 تا 15 ماهگی ، میزان بروز ماهانه تشنج از 0.8 تا 1.4 در هر 1000 کودک متغیر است.

ایمن سازی BCG

جدی ترین عوارض ایمن سازی BCG ،عفونت منتشر با باسیل BCG و استئیت BCG است. شایع ترین عارضه ، لنفادنیت چرکی ، در 0.1 تا 4 درصد کودکان زیر دو سال واکسینه شده گزارش شده است. خطر واکنشهای جانبی مربوط به سویه BCG است که توسط تولیدکنندگان مختلف استفاده می شود ، دوز ، سن کودک ، روش ایمن سازی و مهارت واکسیناسیون  نیز در این امر بسیار موثر است.

واکسیناسیون DPT

شدیدترین  نوع عوارض، به دنبال واکسیناسیون DPT عصبی هستند و تصور می شود که در درجه اول ناشی از واکسن سیاه سرفه می باشد. در یک مطالعه بزرگ اخیر در انگلستان ، مطالعه ملی  در خصوص انسفالوپاتی دوران کودکی ، سابقه ایمن سازی کودکان دو ماهه تا سه ساله و بستری در بیمارستان با بیماریهای حاد عصبی شدید (انسفالیت/انسفالوپاتی ، تشنج طولانی مدت ، اسپاسم نوزادان و سندرم ری) بود که با گروه کنترل مقایسه شد و مورد بررسی قرار گرفت.  همچنین تخمین زده شد که یک بیماری عصبی شدید منتسب به DPT یک بار در 110000 دوز واکسیناسیون DPT و آسیب عصبی پایدار یک بار در 310000 دوز ایمن سازی رخ داده است.  خطرات واکسیناسیون DPT باید در برابر خطرات ایمن نشدن باقی بماند. به عنوان مثال ، تشنج در طول سیاه سرفه بیشتر از واکسیناسیون DPT رخ می دهد و سیاه سرفه ممکن است علت انسفالوپاتی یا مرگ باشد. تب و واکنشهای موضعی خفیف بعد از ایمن سازی DPT شایع است. تخمین زده می شود که 6-2 % از واکسن ها تب 39 درجه سانتیگراد یا بالاتر را تجربه کرده و10-5% تورم و القا یا درد بیش از 48 ساعت در محل تزریق را خواهند داشت . در مطالعات انجام شده در ایالات متحده و استرالیا ، حدود 50 درصد از کودکان واکنش های موضعی  را داشتند.

واکسیناسیون سرخک

مطالعات انجام شده نشان می دهد که واکنش های شدید پس از ایمن سازی سرخک نادر است. در ایالات متحده ، اختلالات عصبی ، از جمله انسفالیت و انسفالوپاتی ، یک بار و تقریباً در هر یک میلیون دوز واکسن تجویز شده است. با این حال ، میزان بروز آنسفالیت یا انسفالوپاتی پس از ایمن سازی سرخک کمتر از نرخ مشاهده شده انسفالیت با علت ناشناخته است ، که 2 در 1 میلیون کودک در دوره 28 روزه به آن واکنش می دهند. با این حال ، در انگلستان ، مطالعه ملی انسفالوپاتی دوران کودکی ارتباط آماری معنی داری بین شروع بیماری حاد عصبی و واکسیناسیون سرخک در 7-14 روز قبل از شروع بیماری در موارد مقایسه با گروه کنترل نشان داد. واکسیناسیون سرخک ، با جلوگیری از سرخک طبیعی ، خطر ابتلا به پانانسفالیت اسکلروزان زیر حاد (SSPE) را کاهش می دهد.

ایمن سازی فلج اطفال

فلج اطفال فلج تنها واکنش منفی جانبی مرتبط با واکسن فلج اطفال دهانی است. این خطر در کودکان مبتلا به نقص ایمنی افزایش می یابد. در یک مطالعه 10 ساله سازمان جهانی بهداشت ، خطر فلج مرتبط با واکسن حدود یک مورد در هر میلیون واکسینه و خطر تماس نزدیک واکسن مبتلا به فلج اطفال فلج یک مورد در هر 5 میلیون دوز واکسن توزیع شده بود. در ایالات متحده ، خطر فلج در واکسن ها یا تماس های نزدیک آنها یک مورد در هر 3.2 میلیون دوز توزیع شده بود.

واکسیناسیون کودکان مبتلا یا بیمار

پرسنل بهداشتی در واکسیناسیون در مواجهه با هر کودکی که سیستم ایمنی سالمی را ندارد، با جوانب کامل و با احتیاط برخورد می کنند. اما ، همانطور که قبلاً بحث شد ، چنین کودکانی ممکن است از واکسیناسیون بهره مند شوند که در بیشتر موارد ، بی خطر و موثر است. گسترده ترین پژوهش در این زمینه مربوط به واکسیناسیون سرخک می باشد. مطالعات متعددی واکسیناسیون سرخک را برای کودکان مبتلا به سوء تغذیه یا بیمار بررسی کرده است.  آقای ایفکونیگوه و همکاران پس از واکسیناسیون سرخک در کودکان 5 ماهه تا 9 ساله اهل نیجریه که از سوء تغذیه رنج می بردند ، پاسخ آنتی بادی سرم و واکنشهای جانبی را مورد مطالعه قرارداده.  و به این نتیجه رسیدند که سوء تغذیه پاسخ سرولوژیکی کودکان را مختل نمی کند. از 111 كودكی كه قبل از ایمن سازی سرم منفی بودند ، 94% به روش سرم انجام شد. در طول دوره پیگیری 8 هفته ای ، هیچ واکنش منفی برای ایمن سازی وجود نداشت. محققان به این نتیجه رسیدند که سوءتغذیه باید نشانه اصلی واکسیناسیون سرخک باشد تا منع مصرف آن ، زیرا پاسخ آنتی بادی طبیعی بوده و سرخک طبیعی اغلب در کودکان دچار سوء تغذیه شدیدتر است.

مطالعاتی که در بخش های اطفال و در تلاش برای کنترل بیماری سرخک بیمارستانی انجام شده است، نشان می دهد که علت بیماری ها و مرگ و میر بالا است. کودکان مبتلا، با طیف گسترده ای از بیماری های حاد و مزمن درگیر شدند.  که ازدلایل آن محرومیت بیماری نهایی ، سابقه سرخک ، درمان با استروئید یا اختلال ایمنی شناسی بود. محققان به این نتیجه رسیدند که واکسیناسیون سرخک کودکان بیمار یا سوءتغذیه به طور منفی بر روند بیماریهای کودکان تأثیر نمی گذارد و خطر ابتلا به سرخک در بخش های اطفال که واکسیناسیون سرخک را انجام می دهند به میزان قابل توجهی کاهش یافته است. با این حال ، در دو مورد از این مطالعات ، تنها یک یا دو دوز توکسوئید کزاز جذب نشده به جای جذب ، داده شد. در مطالعات جدیدتر ، مالاریا هیچ تأثیر عمده ای بر پاسخ سرولوژیکی به توکسوئید کزاز جذب شده ، سرخک یا واکسن DPT نداشت. هیچ مدرکی مبنی بر افزایش میزان واکنش های جانبی پس از ایمن سازی کودکان مبتلا به مالاریا وجود ندارد.

شواهد قابل توجهی نشان می دهد که تزریقات ، از جمله واکسیناسیون ، ممکن است باعث ایجاد فلج در اندام تزریق شده کودکانی شود که در دوره کمون عفونت فلج اطفال هستند. این تا حدی به این دلیل است که مقامات محلی در برخی مناطق بدون برنامه های واکسیناسیون فلج اطفال توصیه کرده اند که از تزریق DPT به کودکان مبتلا به تب جلوگیری شود. به نظر می رسد که عدم واکسیناسیون DPT از کودکان تب دار منجر به مرگ ناشی از سیاه سرفه می شود که از موارد پولیومیلیت ناشی از تزریق بسیار بیشتر است. نگرانی در مورد فلج اطفال ناشی از تزریق ، استدلال محکمی را در جهت ایمن سازی فلج اطفال همزمان با DPT در سنین اولیه ، قبل از اینکه نوزادان در معرض خطر بالای قرار گرفتن در معرض فلج اطفال قرار بگیرند ، ارائه می دهد.

تغییرات در سیاست های ملی در رابطه با منع ایمن سازی

سیاست های کشورها در مورد موارد منع مصرف احتمالی واکسیناسیون متفاوت است ، برخی موافق و گاهی مخالف هستند. سیاست ها اغلب بر اساس نگرانی های نظری و نه واقعیات است. توافق کلی  وجود دارد که واکسیناسیون باید در صورت وجود بیماری تب شدید به تعویق بیفتد.  که یکی از دلایل آن اجتناب از خطر اضافه کردن اثرات نامطلوب احتمالی واکسن بر بیماری تب اصلی است ، و اجتناب از بروز بیماری است که به واکسیناسیون نسبت داده می شود. همچنین توافقی وجود دارد که واکسن هایی که نیاز به دوزهای متعدد مانند DPT دارند در صورت بروز واکنش شدید پس از دوز قبلی نباید تکرار شوند. چنین واکنش هایی شامل فروپاشی یا حالت شبیه شوک ، دمای بالای 40.5 درجه سانتی گراد ، تشنج ، تغییرات شدید در هوشیاری یا سایر علائم عصبی و واکنشهای آنافیلاکتیک. در مورد DPT ، ایمن سازی بعدی با دیفتری و توکسوئید کزاز توصیه می شود. در مورد مسائل دیگر اختلاف نظر وجود دارد.  برای مثال، چند نمونه از دو کشور انگلیسی زبان ، انگلستان و ایالات متحده آمریکا انتخاب شده است که هر دو خدمات واکسیناسیون را به خوبی توسعه داده اند و هر دو توصیه های ملی مشخصی در مورد علائم واکسیناسیون را دارند.

در انگلستان ، وزارت بهداشت و تامین اجتماعی بیماری سل درمان نشده به عنوان منع مصرف واکسیناسیون سرخک بیان کرده و توصیه می کند به کودکانی که سابقه تشنج ، صرع و بیماری مزمن قلبی یا ریوی دارند یا به طور جدی توسعه نیافته اند ، داده شود. واکسن سرخک فقط با تجویز همزمان ایمونوگلوبولین انسانی انجام می شود. از سوی دیگر ، کمیته مشورتی خدمات بهداشت عمومی ایالات متحده در زمینه ایمن سازی (ACIP) هیچ مدرک قانع کننده ای مبنی بر اینکه واکسیناسیون سرخک باعث تشدید سل می شود ، پیدا نمی کند و نتیجه می گیرد که مزایای واکسیناسیون سرخک بسیار بیشتر از خطر تشدید سل است. ACIP توصیه می کند که واکسن سرخک هرگز نباید همزمان با ایمونوگلوبولین تزریق شود و هیچگونه منع مصرف عصبی برای ایمن سازی سرخک را تشخیص نمی دهد. در بریتانیا ، اما خلاف آن مورد نظر است و در ایالات متحده آمریکا ، اختلالات گوارشی ، از جمله اسهال ، منع مصرف واکسیناسیون فلج اطفال دهان تلقی می شود.  همچنین در انگلستان ، سابقه خانوادگی بیماری های عصبی و نقایص رشدی منع مصرف واکسیناسیون DPT می باشد.

توصیه های برنامه توسعه یافته در زمینه ایمن سازی

کمبود منابع شامل کارکنان و تجهیزات، محدودیت اصلی برای ارائه خدمات ایمن سازی موثر در کشورهای در حال توسعه است. اجرای ناقص سیاستهای ایمن سازی مشکل اصلی کشورهای صنعتی می باشد. سیاست های واکسیناسیون که بی جهت محدود کننده هستند می توانند این مشکلات را تشدید کنند. هر کشوری باید سیاست های خود را ترجیحاً بر اساس توصیه گروه مشاوره ای تشکیل دهد. ملاحظات مهم شامل در دسترس بودن خدمات مراقبت های بهداشتی ، الگوهای استفاده از این خدمات ، توانایی شناسایی و پیگیری کودکانی که ایمن نشده اند ، احتمال بازگشت کودکان برای ایمن سازی بعدی ، و مقبولیت اجتماعی و فرهنگی روش ها و توصیه های خاص است. به توصیه های اصلی ، که می تواند به عنوان یک راهنمای کلی عمل کند ، شامل موارد زیر است.

• کارکنان بهداشت باید از هر فرصتی برای ایمن سازی کودکان واجد شرایط استفاده کنند.
• BCG را می توان با خیال راحت و موثر در دوره نوزادی ، و DPT و واکسن فلج اطفال خوراکی را در شش هفته اول زندگی (و در شرایط خاص ، حتی زودتر) تزریق کرد. در کشورهایی که سرخک بار سنگینی را قبل از اولین تولد به همراه دارد ، واکسن سرخک معمولاً باید در سن 9 ماهگی تزریق شود.
• هیچ واکسنی کاملاً بدون عوارض جانبی نیست ، اما خطرات ناشی از عوارض جدی ناشی از واکسن های مورد استفاده در برنامه توسعه ایمن سازی بسیار کمتر از خطرات ناشی از بیماری های طبیعی است.
• تصمیم برای لغو واکسیناسیون باید تنها پس از ملاحظه جدی پیامدهای احتمالی برای فرد کودک و جامعه اتخاذ شود.
• همواره ایمن سازی کودکان مبتلا به سوء تغذیه بسیار مهم است. تب درجه پایین ، عفونت های خفیف تنفسی یا اسهال و سایر بیماریهای جزئی نباید به عنوان موارد منع مصرف واکسیناسیون در نظر گرفته شوند.
• واکسیناسیون کودکانی که به قدری مریض هستند که نیاز به بستری شدن دارند باید به تصمیم مقامات بیمارستان موکول شود.
• وضعیت واکسیناسیون کودکان بستری در بیمارستان باید ارزیابی شود و آنها باید قبل از ترخیص واکسیناسیون مناسب را دریافت کنند (در برخی موارد به دلیل خطر بالای سرخک بیمارستانی باید در هنگام بستری ایمن سازی شوند).
• دومین یا سومین تزریق DPT نباید به کودکی داده شود که واکنش منفی نسبت به دوز قبلی داشته است. واکسن سیاه سرفه باید حذف شده و واکسیناسیون دیفتری و کزاز تکمیل شود.

اسهال نباید موجب منع مصرف واکسن فلج اطفال خوراکی تلقی شود ، اما برای اطمینان ، دوزهایی که به کودکان مبتلا به اسهال داده می شود نباید به عنوان بخشی از این سری در نظر گرفته و در اولین فرصت موجود باید دوز دیگری به کودک داده شود.